SIETE SANI FINO A PROVA CONTRARIA
 
Malattie costruite a tavolinoIl potere della medicina sta cambiando negli ultimi decenni anche grazie agli interessi economici retrostanti. Oggi l’iniziativa degli interventi sanitari viene assunta sempre meno dai diretti interessati, pazienti o cittadini che siano, e sempre più dai professionisti della salute. Stiamo assistendo sempre più alla trasformazione della medicina in un’attività industriale. 
Quella che è stata per secoli una professione, cioè un’attività artigianale esercitata sulla base di un codice deontologico, è oggi nei Paesi ricchi uno dei settori trainanti dell’economia, consistente nella produzione su scala industriale di beni e servizi (non solo di farmaci e di dispositivi medici, ma di una miriade di prodotti e di attività, compresa l’assistenza ospedaliera) e responsabile di una quota consistente del PIL, grazie a una crescita che non conosce recessione. 
Questa ‘industria della salute’ ha ovviamente interesse a reclutare clienti, coinvolgendo anche i sani, e utilizza sempre più efficacemente gli strumenti del marketing, ben esemplificato dal fenomeno del ‘disease mongering’, ormai ampiamente documentato nella letteratura scientifica e nella stampa divulgativa per mezzo del quale è possibile costruire ‘ad arte’ una malattia.

Più semplicemente il ‘disease mongering’ è la tecnica mediante la quale di creano patologie a tavolino allo scopo di vendere più farmaci. 
Viene utilizzata dalle multinazionali farmaceutiche nei casi più estremi per inventare delle patologie per poi commercializzare dei farmaci, in quelli meno estremi per ampliare a dismisura i criteri diagnostici di una patologia che esiste realmente sempre per poter vendere più farmaci.

Sì, sembra un paradosso, ma una malattia si può inventare, anche se il disturbo non esiste. 
Si può studiare a tavolino. Case farmaceutiche da un lato, medici dall'altro, un'ottima campagna di marketing. E il gioco è fatto. Viene prodotto un farmaco, magari si fa un convegno che legittimi una certa malattia, e quel farmaco inizia ad essere venduto. Le aziende farmaceutiche si arricchiscono, la classe medica perde la propria indipendenza a scapito delle reali necessità del paziente, e l'etica va a farsi benedire.
Per esempio si discute sempre dei limiti del colesterolo o della pressione. Abbassando verso l'alto o verso il basso determinati criteri diagnostici, si scopre che persone che fino a ieri erano sane, oggi sono malate.

La classe medica è molto coinvolta in questo "gioco". Anche a loro insaputa. Perchè spesso l'abilità delle aziende è proprio quella di influire sin dall'inizio del processo, con tecniche molto raffinate. Ci sono fior di uffici marketing che lavorano per questo.
La legittimazione della malattia - e quindi il Desease Mongering - passa anche per l'organizzazione dei congressi...
Vengono organizzati per legittimare l'esistenza di una malattia o si ampliano i criteri diagnostici e poi si scopre che sono organizzati da associazione di pazienti finanziate dall'industria farmaceutica.

COME SI COSTRUISCE UNA MALATTIA?
1) attraverso la riduzione delle soglie (di malattia e di rischio); 
▶ Glicemia a digiuno, soglie di normalità: 
anni ’70: 160 mg/dl - anni ’80-90: 140 mg/dl - oggi: 126 mg/dl 
 ▶ Pressione arteriosa, soglie di normalità: 
anni ’70: 160/90 mm Hg - anni ’80-90: 140/90 mm Hg - oggi 120/80 mm Hg

2) attraverso l’anticipazione della diagnosi (diagnosi precoce, con l’obiettivo di scoprire la malattia in fase pre-sintomatica);
3) attraverso l’aumento delle “pseudomalattie” e dei fattori di rischio.

MA QUALI SONO GLI STRUMENTI UTILIZZATI?
1) ingigantire il problema affermando che tocca milioni di persone per lo più inconsapevoli (un italiano su 4 è depresso !); 
2) suscitare timori inducendo a credere che i rischi siano gravi, soprattutto se non si interviene tempestivamente (sopravvalutazione del rischio); 
3) indurre a visite ed esami per creare potenziali malati/clienti.
4) banalizzare la soluzione, sostenendo che un nuovo prodotto (farmaci, vaccini ecc.) è in grado di risolvere facilmente il problema;
5) controllare la ricerca in tutte le sue fasi.

ESEMPIO: Drapetomania 
‘Malattia’ diagnosticata per la prima volta da Samuel Cartwright, medico della Louisiana, con un articolo pubblicato sul New Orleans Medical and Surgical Journal
• definizione: impulso incontrollabile a fuggire di casa
• complicanza: nel caso dei neri (impulso incontrollabile a evadere dalla
schiavitù) si parla di dysesthesia aethiopica  (= disobbedienza)
• terapia: bastonate 

IN CHE MODO SI PROMUOVE UNA MALATTIA? 
“Fai il tagliando al cuore, parlane con il tuo medico”…
Si deve “stabilire la necessità, creare il desiderio” tramite vari canali:

1) visite gratuite: il sistema sanitario (e alcuni specialisti) hanno un interesse a trovare i malati prima che abbiano disturbi con il conseguente aumento dei pazienti e dell’attività;
2) giornate nazionali o mondiali dedicate, ma anche settimane, mesi o anni... (il calendario delle malattie). Le ricorrenze si fissano nella memoria delle persone, inoltre si massimizza lo sforzo. Una valanga di informazioni concentrata in poco tempo così che si possa dire di saperne qualcosa di più quando in realtà se ne esce più confusi di prima. Sono state oltre 20 le giornate più importanti dedicate alla salute nell'arco del 2016. [1]

Questo il calendario delle malattie:
10 Gennaio - Giornata nazionale per i diritti dei non fumatori
4 Febbraio - Giornata mondiale del cancro
10 Marzo - Giornata mondiale del rene
21 marzo - Giornata mondiale della sindrome di Down
2 Aprile - Giornata mondiale della consapevolezza sull'autismo
7 aprile - Giornata mondiale della salute
22 aprile - Giornata nazionale salute della donna
7 Maggio - Giornata della fertilità
17 maggio - Giornata mondiale ipertensione arteriosa
31 maggio - Giornata mondiale senza tabacco
14 Giugno - Giornata mondiale del donatore di sangue
21 giugno - Giornata mondiale contro la Sla
21 giugno - Giornata nazionale contro le leucemie, i linfomi e il mieloma
29 luglio - Giornata mondiale dell'epatite.

▶ Durante l'estate è arrivato l'ok definitivo da parte dell'Agenzia Europea dei Medicinali (EMA) all'immissione in commercio nei Paesi comunitari di due nuove combinazioni di farmaci per il trattamento dell'epatite C: Epclusa (prodotto da Gilead) e Zepatier (prodotto da Merck Sharp & Dohme). Tra i nuovi farmaci disponibili troviamo il regime terapeutico a base di glecaprevir/pibrentasvir (prodotto da Abbvie).
Abbvie supporta le Associazioni di Pazienti e le Associazioni a supporto dei pazienti malati di epatite C. Tra queste in prima linea c'è l'Associazione EpaC Onlus che ha ricevuto un supporto economico da parte di Abvie di EURO 60.000 per attività Istituzionali ed interne all'Associazione .
Che dite? Su quale farmaco l'EpaC avrà un occhio di riguardo? 
http://www.abbvie.it/…/Supporto-alle-Associazioni-di-Pazien…

1 Agosto - Giornata mondiale del tumore al polmone
21 settembre - Giornata mondiale Alzheimer
29 Settembre - Giornata mondiale del cuore
10 Ottobre - Tumore al seno campagna nastro rosa Lilt 
10 Ottobre - Giornata mondiale salute mentale
29 ottobre - Giornata nazionale della ricerca sul cancro
14 e 15 novembre - Giornata mondiale del diabete
1 dicembre - Giornata mondiale Aids
...

Però almeno fatemi vivere in pace per qualche mese;

3) materiale informativi distribuiti ubiquitariamente (spot, opuscoli, manifesti dall’industria diretti a pazienti comunità scientifica, TV, scuole, Istituzioni e associazioni di pazienti (la cronica mancanza di mezzi spinge le associazioni di pazienti ad accettare senza farsi troppi problemi i soldi dell’industria);
4) eventi, congressi, visite in piazze... per indurre cittadini che si ritengono sani a fare visite o esami che altrimenti non avrebbero fatto (la salute porta a porta);
5) redazionali sui media (limitarsi ai pareri di esperti trattati come tuttologhi, enfatizzare la rilevanza clinica, confondere fattori di rischio con malattie, presentare i rischi in modo ingannevole…); [2]
6) opinion leader (leader di opinione, esperti riconosciuti che per conto dell’industria farmaceutica partecipano di persona a trial clinici, discussioni o ad assumono ruoli di consulente sull’argomento, parlano ai convegni ecc. influenzando la platea e le modalità prescrittive dei colleghi).

SALUTE = MERCE
SANITA' = MERCATO

La spinta economica: 'selling sickness' (la malattia in vendita)
▶ “I sani sono malati che non sanno di esserlo” [3]
[Jules Romains – Knock 1923]
▶ Il mio sogno è produrre farmaci per le persone sane” [4]
(Henry Gadsden Pres. della Merck, primo discepolo del dr. Knock – intervista rilasciata a Fortune 1976)
▶ Si possono fare un sacco di soldi dicendo ai sani che sono malati” [5]
[Ray Moynihan - BMJ. 2002 Apr 13; 324(7342): 886–891)]
▶ L'industria farmaceutica fabbrica le malattie meglio dei farmaci? [6]
[EMBO Reports 2005 Jul; 6(7): 612–614]

LA FILIERA DELLE CURE
● Un sistema di produttori e fornitori di beni e servizi per la stessa malattia,
condizione o disturbo;
● L'entrata in azione di ciascun elemento (anello) mette in moto anche gli altri, in
modo ciclico;
● Tutti hanno un interesse comune a espandere l'attività: di più è meglio.

LA CASCATA CLINICA
Un semplice test del PSA in un uomo asintomatico di 50 anni:
• Ecografia
• Biopsia
• Intervento chirurgico
• Incontinenza 
• Disfunzione erettile
• Pillole, dispositivi,
• visite, monitoraggi...
“Con il test del PSA avete una probabilità circa 50 volte maggiore di rovinarvi la vita piuttosto che di salvarvi la vita”.
(Otis Brawley, chief medical officer American Cancer Society)

PERCHE' LE PERSONE SONO TANTO ANSIOSE DI RICEVERE CATTIVE NOTIZIE?
Due pregiudizi che non possono essere smentiti da alcuna esperienza personale:
● Gli esami non fanno male, al massimo sono inutili;
● E' sempre meglio anticipare la diagnosi;
Di conseguenza:
● Se faccio il test e il risultato è positivo «Ho fatto bene a farlo» anche se era un falso positivo o una sovradiagnosi (che è impossibile da dimostrare nel singolo caso);‏
● Se non faccio il test e insorge una malattia «Il mio dottore ha fatto male a non farmelo fare»

Riguardo agli screening più gettonati, quelli cioè che dovrebbero ridurre la mortalità tumorale, e non, come erroneamente molti credono, prevenire il cancro, essi sono sempre presentati all’opinione pubblica come scelte ovvie, quasi obbligate e non controverse, mentre in realtà essi rappresentano sovente una delle decisioni più complesse e difficili da prendere e da assumere. 
Infatti un silenzio tombale circonda i «malefici» della diagnosi precoce e tra essi, in particolare, quello più importante, cioè la SOVRADIAGNOSI che consiste essenzialmente nel mettere in evidenza delle lesioni o dei tumori «in situ» che non evolveranno mai nel corso della vita ma sui quali, se li trovi, ti sentirai «obbligato» ad intervenire chirurgicamente e/o con terapie radianti
o chemioterapiche. (Prof. G. Domenighetti - vedi approfondimenti).

Un classico esempio potrebbe essere quello del Carcinoma duttale in situ (DCIS)
Il DCIS è una forma iniziale di tumore al seno (detto anche precancerosi, pre-invasivo, intraduttale): le cellule tumorali si sviluppano all’interno dei dotti ma rimangono “in situ” cioè non si estendono al di fuori del dotto nel tessuto circostante o in altre parti del corpo. Questa caratteristica rende la prognosi del DCIS molto buona. [7]
Non essendoci di solito sintomi, nella maggior parte dei casi il DCIS viene scoperto solo in occasione di una mammografia. Questa è la ragione per cui il DCIS è diagnosticato più spesso da quando sono iniziati i programmi di screening mammografico: rappresenta infatti circa il 20% di tutte le diagnosi nei programmi di screening. Può esserci un DCIS quando nella mammografia sono presenti piccoli accumuli di calcio (micro-calcificazioni) che appaiono come piccole macchie bianche. Non tutte le micro-calcificazioni sono comunque un DCIS e molte donne sviluppano con l’età calcificazioni benigne.
Inizia a questo punto la CASCATA CLINICA di cui abbiamo parlato poc'anzi.

In alcuni casi viene eseguita una risonanza magnetica (MR o MRI) per definire meglio l’estensione delle alterazioni e programmare in modo adeguato il trattamento successivo. Per arrivare a una diagnosi definitiva è necessaria una biopsia.
In base alla situazione sono possibili diversi tipi di biopsia:
1.In caso di un nodulo si esegue un esame citologico e un esame istologico
2.In caso di secrezione dal capezzolo si esegue un esame citologico
3.In caso di micro-calcificazioni si esegue un mammotome (detto anche biopsia stereotattica). E tutta una serie di altri esami nel timore - nemmeno tanto chiaro - che un DCIS non curato possa trasformarsi in un tumore duttale invasivo.

L’esame istologico di un DCIS comprende, come per i tumori invasivi:
◾l’esame dei recettori ormonali a cui si legano gli ormoni femminili
(estrogeni/progesterone) che stimolano le cellule tumorali a crescere
◾il recettore per HER2
◾l’indice di proliferazione Ki67 o MIB1

Lo scopo del trattamento è asportare chirurgicamente in modo completo il DCIS per evitare che si riformi o possa diventare un tumore duttale invasivo (il tipo più frequente di tumore maligno al seno) se non viene curato. 
In ogni caso, a volte da un DCIS non si sviluppa un tumore invasivo o la crescita è così lenta da non rappresentare un problema per tutto il resto della vita.
Purtroppo non è oggi possibile distinguere le lesioni e i «tumori in situ» che rimarranno silenti nel corso della vita da quelli che evolveranno.
È tuttavia importante riconoscere che lo screening non ha solo effetti positivi ma anche effetti negativi significativi e che essi dovrebbero essere menzionati e quantificati in modo comprensibile nei rapporti informativi al fine di permettere una presa di decisione informata che rispetti la libertà di scelta individuale.

Dicono che bisogna fare una mammografia ogni due anni e le donne la fanno perché si informano male.La cattiva informazione fa credere che facendo questo esame non venga il tumore. Le donne dovrebbero informarsi meglio perchè a volte ci sono dei falsi negativi o dei falsi positivi che possano allarmare inutilmente.
Le stime del rapporto tra i benefici dello screening in termini di numero di decessi per tumore al seno evitati e i «malefici» della diagnosi precoce, cioè il numero di donne oggetto di sovradiagnosi che saranno poi trattate inutilmente per lesioni o «tumori in situ» che non sarebbero mai evoluti nel corso della loro vita, è di circa 1 a 10 secondo la revisione Cochrane del 2013. [8]
Questo significa che per una donna a cui è stato evitato il decesso altre 10 sono invece state trattate inutilmente con interventi chirurgici, radioterapia e chemioterapia.


 
ATTENZIONE A NON DIVENTARE MALATI INSEGUENDO LA SALUTE!
Quello che ci fa ammalare, scriveva Gilbert Welch sul New York Times del 2 gennaio 2007, è soprattutto un’epidemia di diagnosi.
(Welch G, Schwartz L, Woloshin S. What’s making us sick is an epidemic of diagnoses. New York Times, 2 Gennaio 2007).
Con questo non stiamo dicendo di non fare gli esami, fateli, ma attenzione!Ricordate sempre che come dice un vecchio detto "Il maggior mistero della medicina non è la malattia, ma la salute". 
Prestate pertanto la massima attenzione affinchè i sanitari vi mettano in cura solo per farvi guarire e non per business… perché, con le migliori intenzioni, la strategia della sensibilizzazione produce spesso più danni che benefici.
«Medicus non accedat nisi vocatur»: il medico non varchi la soglia se non è chiamato!
Per millenni è stato il diretto interessato a chiamare il medico e a chiedergli: «Aiutami con la tua scienza perché sto male e ne ho bisogno». 
Oggi sempre più spesso avviene il contrario, e il paziente apprende di essere malato, o almeno bisognoso di interventi medici, assai prima di soffrire qualsiasi disturbo. Il potere di iniziativa, che sin dall’antichità era addirittura interdetto ai medici («Medicus non accedat nisi vocatur»), evidentemente per evitare un eccesso di autoreferenzialità, è oggi ormai quasi totalmente concentrato nelle mani di chi, grazie alla tecnologia, è in grado non solo di definire chi è malato, ma anche di prevedere chi, con una certa probabilità, lo sarà. Anche quando si tratta di una persona già classificata come malata, sono infatti i medici a decidere (sulla base di un’ecografia, di una TC o di un marcatore nel sangue) quando è il caso di intervenire, ben prima che il diretto interessato abbia qualunque nuovo disturbo.
Il settore dell'industria farmaceutica ha molti interessi economici in questo senso. Interessi che si scontrano con le reali necessita dei pazienti...
Certamente le industrie farmaceutiche ci salvano la vita in molti casi e quindi bisogna dire grazie. Ma dire grazie a un settore così importante non ci può impedire di avere l'onestà intellettuale di denunciare all'opinione pubblica i casi di Disease Mongering.
Un grande psichiatra, Agostino Pirella ,disse: «Il farmaco viene ormai considerato una merce come tutte le altre e le tecniche di marketing sono le stesse utilizzate per vendere un telefonino o un automobile. Ma noi non siamo e non possiamo essere consumatori di farmaci».

INVEROSIMILE TUTTO CIO'?
I comunicati stampa di questo genere si articolano tutti secondo uno stesso schema dettato dalle regole del marketing e adatto a colpire l'attenzione del lettore: 1 - suscitare timori 2 - ingigantire il problema 3 - indurre a controlli 4 - banalizzare la soluzione.
Provate voi stessi a creare un comunicato con il ‘generatore di comunicati’... Rileggendolo vi sembrerà sembrava più "vero" di quelli leggete quotidianamente. 
http://www.partecipasalute.it/…/generatore-comunicati-002.p…
Dopo aver creato il vostro comunicato confrontatelo con alcuni esempi realmente pubblicati dalla stampa e vi accorgerete che la finzione non si discosta poi molto dal vero. 
http://www.partecipasalute.it/cms_2/node/43
Sarà un esperimento molto interessante e divertente (peccato che si parli di salute!).

LA SCOMPARSA DEI SANI
Se nulla cambierà assisteremo ad un aumento del numero di controlli necessari, per un soggetto in buona salute, prima che le preoccupazioni mediche diventino a loro volta una causa patogena (NNC), degli interventi terapeutici, e contempraneamente ad un aumento dei danni iatrogeni (indotti dalla medicina) e dei costi.
Non si potrà più lasciare la definizione di soglie di malattia e d'intervento a ristretti panel di esperti.
Per prendere decisioni su interventi che riguardano la salute pubblica occorre considerare l'efficacia effettiva, il rischio di danni, e la sostenibilità sanitaria e sociale.
E’ ora di condurre esercizi di democrazia deliberativa con aperta discussione con i cittadini ben informati sui pro e contro di ogni scelta.

UN CONSIGLIO FINALE 
Chi ha mangiato un sanguinaccio nei tre giorni precedenti non si sottoponga allo screening per la ricerca del sangue occulto nelle feci. Avrebbe quasi il 50% di probabilità di ottenere un
risultato (falso) positivo. [9]

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APPROFONDIMENTI
Disease mongering. Una malattia per ogni pillola
http://www.saluteinternazionale.info/…/disease-mongering-u…/

BEN SAREBBE FOLLE CHI QUEL CHE NON VORRIA TROVAR CERCASSE …  SOVRADIAGNOSI
Presentazione del Prof. Gianfranco Domenighetti dell’Università della Svizzera Italiana.
Un tempo le persone chiedevano di essere curate perché si sentivano ammalate, oggigiorno si incoraggiano le persone soggettivamente sane a sottoporsi a tutta una serie di esami diagnostici preventivi per rassicurarle di non essere «ammalate». Il complesso medico-industriale ha sviluppato
tecnologie in grado di identificare le più piccole anomalie, ha modificato le soglie che definiscono la «normalità» e «creato» nuove malattie. 
Probabilmente per l’opinione pubblica ricevere una diagnosi, specie se in anticipo, è ormai diventato sinonimo di guarigione. Questo assioma potrebbe spiegare il generale entusiasmo per qualsiasi genere di screening proposto dal mercato: farsi trovare in anticipo una malattia mette se non altro al riparo dall’accusa ex-post di aver peccato di omissione e, per il medico proponente, di essere accusato di «malpractice».

LEGGI: http://www.pensiero.it/…/pc/pdf/sovradiagnosi/prefazione.pdf

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NOTE:

[1]http://www.ansa.it/…/da-infertilita-a-epatite-il-calendario…
[2] http://www.partecipasalute.it/cms_2/node/43
[3] http://www.rai.it/…/ContentItem-2d46eae7-7cab-4a04-a354-be9…
[4] http://www.sanita24.ilsole24ore.com/…/sani-mirino-cure-1229…
[5] http://www.bmj.com/content/324/7342/886.1
[6] Disease mongering and drug marketing
Does the pharmaceutical industry manufacture diseases as well as drugs?
Howard Wolinsky
EMBO Reports 2005 Jul; 6(7): 612–614.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC1369125/
[7] Carcinoma duttale in situ (DCIS)
http://www.infoseno.org/…/tipi…/carcinoma-duttale-situ-dcis/
[8] Gøtzsche PC, Jørgensen KJ. Screening for breast cancer with mammography.
Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.:
CD001877. DOI: 10.1002/14651858.CD001877.pub5.
[9] Fludger S, Turner AM, Harvey RF, Haslam N. Controlled prospective study of faecal occult blood screening for colorectal cancer in Bury, black pudding capital of the world. BMJ 2002; 325:1444-5.
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC139030/

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